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※「ある」とお答えになられた方は、以下に診察券の番号をご記入ください。おわかりにならない方は「不明」とご入力ください。
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※ご連絡可能な番号が複数ある場合は、すべてご入力ください。


※お電話させていただく場合、クリニック診療時間内(土日祝日と臨時休診日を除く平日の10:00~18:30、13:00~14:30 の昼休みを除く)にご連絡いたしますので、日中に電話に出られない方は、留守番電話の設定をお願いします。当院からの留守番電話メッセージを聞かれましたら、できるだけ診療時間内に折り返しご連絡ください。

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※携帯電話のメールアドレスをご記入いただいた場合には、以下のいずれかの設定になっていることをご確認ください。

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携帯電話・スマートフォンのメール受診設定で「ドメイン指定受信」を選び、「fmctokyo.jp」を個別に受信したいドメインに指定してください。

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現在妊娠中の方は、以下の情報もお教えください。

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