toggle

ご予約

以下ご記入の上、末尾の「確認画面へ進む」ボタンを押してください。

基本情報

必須お名前
必須フリガナ
必須生年月日
必須当院を受診されたことがありますか
※「ある」とお答えになられた方は、以下に診察券の番号をご記入ください。おわかりにならない方は「不明」とご入力ください。
  1. 診察券の番号
必須お電話番号

※原則として、ご予約調整は電話にて行いますので、お間違いのないようご確認ください。
  ※ご連絡可能な番号が複数ある場合は、すべてご入力ください。


※クリニック診療時間内(土日祝日と臨時休診日を除く平日の10:00~18:30、13:00~14:30 の昼休みを除く)にご連絡いたしますので、日中に電話に出られない方は、留守番電話の設定をお願いします。当院からの留守番電話メッセージを聞かれましたら、できるだけ診療時間内に折り返しご連絡ください。

必須メールアドレス
必須メールアドレス(確認)
※確認のためもう一度ご入力下さい

※携帯電話のメールアドレスをご記入いただいた場合には、以下のいずれかの設定になっていることをご確認ください。

[ドメイン指定受信]
携帯電話・スマートフォンのメール受診設定で「ドメイン指定受信」を選び、「fmctokyo.jp」を個別に受信したいドメインに指定してください。

[アドレス指定受信]
携帯電話・スマートフォンのメール受診設定で「yoyaku@fmctokyo.jp」を個別に受信したいメールアドレスに指定してください。

[受信するメールの選択]
携帯電話・スマートフォンのメール受診設定で「パソコンのメールを受信する」を選択してください。

予約情報

必須ご希望の診療内容
※複数お選びいただけます。
当院受診を希望される理由を
具体的にご入力ください。

※かかりつけの医療機関からのご紹介の場合は、医療機関名、医師名(わかれば)をお教えください。
  ※妊娠中の方で、かかりつけの医療機関などにおいて胎児に問題がある可能性を指摘されている方は、
  その状況、および、状況を指摘された日付をご記入ください。
  (後ほど超音波の画像やこれまでの検査結果などをメールやファックスでお送りいただく場合がありますので、
   お手元にご用意ください。)
お問合せ、ご質問、ご要望
※ご予約に関してご不明な点やご希望がおありでしたら、こちらにご記入ください

現在妊娠中の方は、以下の情報もお教えください。

胎児の数
分娩予定日
※わからない場合は「不明」とご記入下さい。
今回の妊娠の方法
他の病院で、通常の妊婦健診以外に胎児の検査や出生前診断を受けられた方、あるいは受けるご予定の方は、検査名や検査結果をご記入ください。
過去の妊娠歴・出産歴あるいは血縁者の疾患などから、心配されていることがあればご入力ください。
希望される検査の種類について、何かお考えがあればご記入ください。遺伝カウンセリングのみ希望さ れる場合は、その旨ご入力ください。
※当院では、「胎児ドック」という形での検査は行っておりません。ご希望をおうかがいしつつ、医学的な妥当性や学会指針などに基づきそれぞれの方にあった検査の選択肢をご提案し、予約の空き状況に合わせてお選びいただいております。

■問診票ダウンロード
当院で問診票をお書きになる場合は、ご予約時間の20分前までにおいでください。
以下の問診票をあらかじめご記入の上お持ちいただける場合は、ご予約時間の10分前までにおいでください。

妊娠女性、または、今後の妊娠に関する相談をご希望の方用 PDFアイコン

妊娠以外のご相談をご希望の方用 PDFアイコン

ページ上部へ