ご予約


以下ご記入の上、末尾の「送信」ボタンを押してください。

連絡先電話番号やメールアドレスの間違いがあると、連絡が取れなくなり、予約を確定できません。

当院からの返信メールが届かず、電話連絡もない場合には、一度お問い合わせください。

電話 03-3221-0333

    ■基本情報

    当院を受診されたことがありますか (必須)



    ※原則として、ご予約調整は電話にて行いますので、お間違いのないようご確認ください。
    ※ご連絡可能な番号が複数ある場合は、すべてご入力ください。


    ※携帯電話のメールアドレスをご記入いただいた場合には、以下のいずれかの設定になっていることをご確認ください。

    ※ドメイン指定受信
     携帯電話・スマートフォンのメール受診設定で「ドメイン指定受信」を選び、「fmctokyo.jp」を個別に受信したいドメインに指定してください。

    ※アドレス指定受信
     携帯電話・スマートフォンのメール受診設定で「yoyaku●fmctokyo.jp(●を@に変更してください)」を個別に受信したいメールアドレスに指定してください。

    ※受信するメールの選択
     携帯電話・スマートフォンのメール受診設定で「パソコンのメールを受信する」を選択してください。

    ■予約情報

    当院受診を希望される理由を具体的にご入力ください。

    ※かかりつけの医療機関からのご紹介の場合は、医療機関名、医師名(わかれば)をお教えください。
    ※妊娠中の方で、かかりつけの医療機関などにおいて胎児に問題がある可能性を指摘されている方は、その状況、および、状況を指摘された日付をご記入ください。(後ほど超音波の画像やこれまでの検査結果などをメールやファックスでお送りいただく場合がありますので、お手元にご用意ください。)

    お問合せ、ご質問、ご要望
    ※ご予約に関してご不明な点やご希望がおありでしたら、こちらにご記入ください

    ■現在妊娠中の方は、以下の情報もお教えください。

    胎児の数

    分娩予定日 ※わからない場合は「不明」とご記入下さい。

    今回の妊娠の方法

    他の病院で、通常の妊婦健診以外に胎児の検査や出生前診断を受けられた方、あるいは受けるご予定の方は、検査名や検査結果をご記入ください。

    過去の妊娠歴・出産歴あるいは血縁者の疾患などから、心配されていることがあればご入力ください。

    希望される検査の種類について、何かお考えがあればご記入ください。遺伝カウンセリングのみ希望さ れる場合は、その旨ご入力ください。

    ※当院では、「胎児ドック」という形での検査は行っておりません。ご希望をおうかがいしつつ、医学的な妥当性や学会指針などに基づきそれぞれの方にあった検査の選択肢をご提案し、予約の空き状況に合わせてお選びいただいております。

    ■問診票ダウンロード

    当院で問診票をお書きになる場合は、ご予約時間の20分前までにおいでください。

    以下の問診票をあらかじめご記入の上お持ちいただける場合は、ご予約時間の10分前までにおいでください。

    ※以下の問診票はパソコンやスマホの画面からご入力いただけるPDFフォームですが、Adobe Reader DC以外のアプリで開いた場合、入力に不具合が発生することがございます。上手く入力できない場合、ご不便をおかけし誠に申し訳ございませんが、印刷の上ご記入いただくか、当院で問診票をお書きいただきますようお願い申し上げます。なお、Adobe Reader DCはこちらから無償でダウンロードしていただくこともできますので必要な方はご利用ください。

    妊娠中の方及び今後の妊娠に関するご相談の方

    妊娠以外及び疾患の遺伝に関するご相談の方

    院長・中村靖

    東京都千代田区飯田橋1丁目3−2 曙杉館 2階

    東西線・半蔵門線・都営新宿線 九段下駅7番出口より徒歩3分、3番出口エスカレーターより徒歩5分

    総武線・東西線・有楽町線・南北線・大江戸線 飯田橋駅より徒歩8分

    電話番号 03-3221-0333

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