日本人類遺伝学会と日本遺伝カウンセリング学会が協力して認定制度を管理している『臨床遺伝専門医』の認定試験が行われています。今年は、ロールプレイ面接がZOOMを用いたweb開催となりました。今後は、現実の遺伝カウンセリングでもこの形が定着していくのかもしれません。今回の認定試験、私は試験問題作成委員及び面接官として関わっています。先日来、日本人類遺伝学会、日本超音波医学会、日本周産期・新生児医学会、日本産科婦人科遺伝診療学会と、次々にweb開催が重なって、日常業務の隙間に入り込んでくるので、気が抜けない日々となっています。
さて、先日アップした記事の冒頭に、日本を代表する胎児検査・診断・治療の総本山的存在と目されている施設からセカンドオピニオンが来る話を記載しましたが、実はこのようなケースは特殊なものではなく、時々あるのです。もちろん、私たちの方から管理をお願いするケースもよくあるので、良い連携ができていると思います。当院の特殊なところは、他施設のような一方向性とは違って、相互にやりとりがあるところではないかと思います。この施設だけでなく、大学病院やそれなりの規模があってスタッフが揃っているような施設からも、診療依頼が来ることがあります。なかなか大病院では扱いにくい問題があったり、対応に苦慮することがあると助け舟を求めてくるような流れなのだと思います。
最近感じることは、胎児に見られる異常所見が重篤であるという予測を伝えることに苦慮されているケースが多いということです。これはなかなか難しい問題なのです。
胎児の将来予測は簡単ではない
胎児に何らかの異常所見があった場合、まず頭に浮かぶことは、「元気に生まれて来れるのか？」「順調に育つのか？」という疑問、心配でしょう。しかし、異常所見を見つけた段階で、これをはっきり判断することは極めて困難です。なぜなら、以下のような問題があるからです。
・胎児は超音波検査などで間接的にしか観察することができない。
・胎児は発達段階の途中なので、これからどう変化していくかの予測が難しい。
・胎児の問題にはさまざまなものがあるので、中には今見えているものがどういう問題なのか、簡単には説明できないものも多い。
・新生児治療、胎児治療の分野は、日進月歩なので、常に新しい情報を得ていないと、治療の可能性を見誤りかねない。
そして、胎児診断を行っている医師は、その胎児の生死ばかりでなく、家族全体をも含めた出生後の生活など、様々な問題も含めて、自身が下した診断や説明内容に左右されることを常にプレッシャーに感じています。命を守りたいという医師としての自然な考えと、生活を続けていく上で一生続く問題を十分に予測・説明しきれないという問題に直面している上に、人工妊娠中絶が可能か不可能かという法的・倫理的な判断も必要になります。現場を知る産婦人科医は、中絶が心身ともに大きな負担になることも知っていますし、その苦渋の決断に対して安易な判断というレッテルを貼られてしまう辛さも経験しています。
当院にセカンドオピニオンで来院されるケースのなかで、一つの傾向として感じられるものに、胎児が重い疾患を抱えていて、明らかに治療が困難と思われるケースでありながら、そこまで厳しい説明がされていないケースがあることです。あるいは、ある程度厳しい説明はしていても、妊娠中絶の選択には言及していない場合もあります。妊婦さんやそのご家族は、大きな不安を抱えて来院されます。授かった命をなんとか救いたい、しかし生まれつき大きな問題を抱えていることで、果たして生きられるのか、生きられたとしてどのような生活になるのかという不安の中で、限られた時間の中で、産み育てる決意をしっかり持つことができるのか、妊娠中絶を選ぶことが可能なのか、それは許されることなのか、わからないことだらけなのです。しかし、そこで説明される選択肢の中で、人工妊娠中絶についての情報は、あまり語られない現状があるようです。医師も妊婦さんも、頭の中にはその選択があったとしても、「中絶」の話はしづらいのです。
『中絶』という用語を使うことすらためらう医師たち
医師が中絶の話をしづらい原因には、以下のようなものが関係しています。
・そもそも母体保護法の中絶要件に、胎児の異常（胎児条項）は含まれてない。つまり、胎児の異常は中絶の理由にはならないことを医師は知っている。
・しかし現実には、経済条項などを転用して中絶が実施されている事実も多い矛盾を抱えている。
・矛盾を抱えたままの中絶の実施は、『命の選別』という批判を受ける。
・胎児の異常が、治療可能である可能性がある。治療可能ではなくても、生存できる可能性がある。短命であっても、生まれてくることに価値があるという考えもある。医師の立場上、命を終わりにする提案はしづらい。
・自分たちのような出生前検査を扱う医師が、中絶を目的としていると思われたくない。安易な中絶に加担していると思われたくない。
だから多くの医師は、中絶に言及することをためらいがちです。なんとなく匂わせようとしたりしますが、妊婦や家族の側も自分から言い出すことをためらうことがあります。やはり、倫理的に問題があると責められる（あるいは自分を責める）ことが想像されるからでしょう。学校での「命の授業」などでの、中絶はよくないことという教育の効果もありそうです。どうも教育現場では、避妊についてや性教育はあまり効果的に行われていない中、「中絶はよくないこと」という点については、しっかりと植え付けられていたりする傾向もありそうです。中絶についての具体的な話が進まない。ここに踏ん切りをつけるためにセカンドオピニオンが必要になるという部分があるようです。
最近私が気になっているのは、医師が『中絶』という言葉すら使いたがらないことです。学会発表などでも、なぜか『妊娠中断』と表現されていることが多くなっています。この『妊娠中断』という言葉、一体誰が言い出したのか定かではありませんが、NIPT検査を実施する学会認定施設のほとんどが加入している団体である『NIPTコンソーシアム』のホームページ内にもこの表現が使われており、日本における出生前検査の指導的立場にある医師たちがこの言い換えの普及に一役買っていることは間違いありません。そういう状況だと、その医師たちの指導を受けている若手医師たちも、その表現を使用するようになっていくことは自然なことです。
このように、今や産婦人科の医師たちは、『中絶』という言葉を使うことさえためらうようになっているにもかかわらず、出生前検査の普及に反対する人たちは、産婦人科医は皆、簡単に中絶させていると考えておられるように感じます。だから、出生前検査の実施についても、検査前後の説明に関しても、産婦人科医には任せておけないという意識が強く、小児科医の同席がないとろくなことにはならないと考えているようです。このような誤解は、なぜ生じているのでしょうか。
難しい世代と『ねじれ構造』
実は一口に産婦人科医と言っても、皆同じような感覚を持っているわけではないのです。普段から胎児の問題を扱っている医師と、一般診療のみを行っていて胎児の問題には滅多に遭遇しない医師とでは、胎児診断に関する知識や技術、またこれに臨む姿勢にも大きな違いがあります。当院には、胎児の“むくみ”を指摘されて来院される妊婦さんも多いですが、そのうちの一定数の方は、かかりつけ医から悲観的な説明を受けておられ、中にはすでに中絶を勧められているケースもあります。
私の経験では、年齢の高い医師ほど、中絶に抵抗がないケースが多いように感じます。それどころか、積極的であったりします。上記の中絶という言葉すら使いたがらない医師たちと比べて、価値観の違いを感じます。
これは二つ前の記事（『22週問題』についての記事）に記載してある、「ある程度上の年齢の世代の医師は、染色体異常を積極的に説明しようという姿勢に乏しい傾向にあり、検査そのものも中絶の選択が生じない妊娠22週以降に行いたがる」という話と矛盾するではないかと思う方もおられるでしょう。しかしこれはちょっと違うんです。この世代は、比較的抵抗なく妊娠中絶を扱っていた時代、まだあまり出生前検査そのものが普及していなかった時代から、これが普及する気配を見せた時点で、積極的に行うべからずというお達しがお上から出されたトラウマを背負っているのです。だから、検査を扱うこと自体に慎重で、その結果、検査の扱いに慣れていないし、また検査に関連する情報や知識に乏しい面もあります。この結果、比較的早い時期に見慣れない（しかし話には聞いたことがある）胎児の“むくみ”に遭遇すると、中絶の話に進みやすい（これには慣れがある）という側面があると思われます。また、この傾向には、医療施設による違い（専門施設か一般病院・小規模クリニックか）や、地域による違い（都会か地方か）もみられます。あまり専門的でない医療機関や、地方の家父長制や地域コミュニティーの同調傾向などが色濃く残っている地域では、中絶に進みやすい傾向があるように思います。
出生前検査の普及に強く異を唱える人たちは、こういった事実を知っていて、それが許せないとお考えなのかもしれません。しかし、このような傾向を持つ医師は徐々に減少傾向にあるにもかかわらず、産婦人科医という一括りの代表的存在のようにみてはおられないでしょうか。それは少し昔の、古い産婦人科医像だということに気付いてはいただけないでしょうか。
この『ねじれ構造』、私はどちらもあんまりいい気がしません。しかし、ある程度権威のある立場の方々ほど（年齢層が高いということもあって）、このねじれにつながる卑屈さや偏見を引きずっておられるように見受けられます。このことが、出生前検査に関連する議論をややこしくし、スムーズに前に進まない原因になっているように感じられるのです。